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La hepatitis C es una de las infecciones más frecuentes entre las que se transmiten por vía sanguínea y es la primera causa de trasplante hepático. Pero, además, según los especialistas, la hepatitis C es tan grave como el sida, no hay ninguna vacuna y el tratamiento que existe es muy limitado; algunos investigadores consideran que es la mayor epidemia del mundo, con 170 millones de infectados. Futuro dedica su informe de salud a esta infección que puede alojarse en las personas durante años sin manifestar síntoma alguno, lo que a su vez es uno de los principales obstáculos para poner un freno a su contagio.
En 1996, en la Argentina, se notificaron al Ministerio de Salud de la Nación 127 casos del contagio de un temible virus; al año siguiente la cifra casi se duplicó: fueron 202 los casos reportados en 1997. Pero si alguno pensó que la situación no podía empeorar, perdió las apuestas. En 1998 la cifra saltó a 712. Quien no tuviese a mano los números de la evolución de la enfermedad previos a 1998 diría que 1999 fue un buen año, pues se notificaron tan sólo 500 casos, 200 menos que el año anterior.
Sin embargo, las últimas cifras disponibles dieron por tierra con cualquier actitud optimista sobre el tema: en el 2000 fueron 604 los casos notificados de contagio del virus en cuestión. ¿De qué estamos hablando? Durante dos décadas -y a falta de una mejor definición- los médicos lo llamaron hepatitis "no A no B", hasta que finalmente, en 1989, los doctores Michael HOUGHTON y Daniel BRADLEY de un laboratorio de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, identificaron al virus que llamaron, en un arranque de originalidad, hepatitis C.
"Hoy la hepatitis C es la infección crónica transmitida por sangre más frecuente, y es también la primera causa de trasplante hepático -afirma el doctor Víctor ROSENTHAL, secretario general de la subcomisión de Infección Hospitalaria de la Sociedad Argentina de Infectología y miembro del grupo redactor de las Normas Nacionales para la Prevención de las Infecciones Hospitalarias del Ministerio de Salud de la Nación-; muchos investigadores la denominan la mayor epidemia del mundo."
Algunos datos de esta epidemia: se estima que en todo el mundo el número de personas infectadas con el virus de la hepatitis C asciende a 170 millones. El caso de Estados Unidos -uno de los pocos países que cuenta con datos estadísticos fiables al respecto- es ilustrativo de su impacto en la salud pública: los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de ese país estiman en 3.900.000 el número de norteamericanos infectados con el virus, lo que representa el 1,9% de la población. Dicha prevalencia se traduce en entre 8.000 y 10.000 muertes anuales por enfermedad hepática crónica asociada al virus hepatitis C, afección que se ubica en el décimo puesto del ranking de causas de muerte.
Eso a pesar de que los norteamericanos han implementado efectivas (aunque insuficientes) medidas para cerrarle el paso al virus en su expansión: en la década del 80 se reportaban 180.000 casos de hepatitis no A no B aguda cada año, hoy sólo son notificadas 36.000. "A pesar de que la incidencia de la hepatitis C aguda ha declinado, existe un gran reservorio de norteamericanos infectados crónicos que pueden servir como fuente de transmisión a otros que están en riesgo de sufrir las severas consecuencias de la enfermedad hepática crónica", admitió la doctora Miriam J. ALTER, en la Conferencia Internacional de Consenso sobre Hepatitis C realizada a fines de febrero de 1999 en París, Francia.
"Es muy importante que la gente se dé cuenta de que la hepatitis C es igual de grave que el HIV, pero es mucho más frecuente -afirma por su parte la doctora Janine JAGGER, directora del International Health CareWorker Safety Center, del Colegio de Medicina de la Universidad de Virginia, Estados Unidos; especialista en el contagio de infeccionesdentro del ámbito hospitalario que visitó Buenos Aires para disertar sobre medidas preventivas-. La peligrosidad de la hepatitis C se debe a que no hay ninguna vacuna para prevenirla y a que el tratamiento disponible es muy limitado."

Vias de transmision

"Antes de 1989, cuando finalmente fue identificado por los doctores Houghton y Bradley del CDC, sólo se sabía que el virus conocido por aquel entonces como hepatitis no A no B se transmitía a través de las transfusiones -recuerda el doctor ROSENTHAL-. Hasta ese momento, el diagnóstico se hacía por descarte de hepatitis A, hepatitis B, virus Epstein bar y Cytomegalovirus."
Hoy el CDC, una de las máximas autoridades al respecto, reconoce como principales vías de contagio de este virus a "la exposición percutánea, como la transfusión de sangre y sus derivados o el trasplante de órganos y tejidos de donantes infectados, y al compartir jeringas contaminadas entre usuarios de drogas intravenosas; estos últimos representan más del 50% de los casos", escribe la doctora ALTER. Hay estudios que muestran que, tras cinco años de utilizar drogas intravenosas, el 90% de los adictos se encuentra infectados con el virus de la hepatitis.
Un reciente trabajo científico del Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA) de los Estados Unidos se interna aún más en el tema, al revelar que pudieron observar que entre usuarios de drogas ilegales no inyectables el porcentaje de infección por hepatitis C es también bastante elevado, incluso mucho más de lo que se creía. Mientras que el porcentaje de infectados en la población general de ese país araña el 2%, los investigadores del NIDA hallaron que el 17% de los usuarios de drogas no inyectables estaba infectado.
"Debemos estudiar más profundamente las rutas de transmisión de la hepatitis C -sugirió en un comunicado de prensa el doctor Alan I. LESHNER, director del NIDA-. Si esta afección puede ser transmitida al compartir elementos relacionados con las drogas no inyectables, como por ejemplo las pipas o los elementos para inhalar cocaína, debemos incluir esta información de los mensajes de salud pública dirigidos a las poblaciones en riesgo".
"Otros grupos de riesgo son los trabajadores de la salud y los pacientes en hemodiálisis, ambos representan el 5% de los casos", continúa la doctora Alter. Además, agrega el doctor ROSENTHAL, el virus de la hepatitis C también es transmitido a través de relaciones sexuales sin protección (léase: sin preservativo) con personas infectadas, o por compartir con éstos elementos como cepillos de dientes o máquinas de afeitar. "Entre el 15 y el 20% de las personas con hepatitis C refiere haber tenido relaciones sexuales sin protección como único factor de contagio", informa ROSENTHAL.
Por último, "el riesgo de transmisión madre a hijo (transmisión perinatal) es del 6% siempre y cuando la madre tenga sólo hepatitis C, ahora si también es HIV positiva el riesgo asciende al 14%".

Sintomas

Uno de los principales obstáculos para poner un freno al contagio de la hepatitis C es que, al igual que lo que sucede con el sida, las personas infectadas pueden pasar años sin manifestar signos o síntomas que delaten la presencia del virus.
"La infección por hepatitis C puede ser difícil de detectar porque a veces no hay signos o síntomas visibles -dice el doctor ROSENTHAL-. En la fase aguda de la hepatitis C, el 70% no presenta síntomas; sólo el 30% se pone amarillo (ictericia) y un 10% tiene síntomas inespecíficos comofalta de apetito, malestar o dolor abdominal. Algunos síntomas son similares a los del catarro: cansancio, debilitamiento, fiebre, náuseas y vómitos; en casos más graves: erupciones en la piel y oscurecimiento de la orina."
¿Cuál es la evolución natural de la enfermedad? "Entre el contagio y los síntomas agudos pasan de 6 a 7 semanas -responde este médico especialista en clínica médica y en enfermedades infecciosas-. Luego de la fase aguda, entre el 15 y el 25% de los pacientes se cura espontáneamente, mientras que el resto desarrolla la forma crónica de la enfermedad. En el 60% de ellos se observan niveles elevados de enzimas hepáticas que indican una lesión del hígado." Para un no tan reducido porcentaje de los afectados, la infección por hepatitis C conlleva severas consecuencias. "Entre el 10 y el 20% de las personas con la forma crónica de la enfermedad desarrollan cirrosis entre los 20 y los 30 años de haber contraído la infección", dice ROSENTHAL. Para muchos de estos pacientes, el trasplante de hígado es la única alternativa.
Aún así, existen dos medicamentos que permiten tratar con relativa efectividad a una parte de los pacientes afectados por el virus, evitando llegar al estadio del trasplante: el Interferon y la Rivabirina. "El Interferon está indicado en pacientes con hepatitis C crónica con alto riesgo de desarrollar cirrosis, es decir aquellos que tienen enzimas hepáticas persistentemente elevadas y cuya biopsia hepática muestra fibrosis o al menos una moderada inflamación o necrosis -explica ROSENTHAL-. Esta droga no puede utilizarse en adictos o alcohólicos activos, en depresivos o pacientes con citopenia (reducido recuente de células en la sangre), hipertiroidismo, trasplante renal o enfermedad autoinmune."
Al cabo de un año de tratamiento con Interferon, apunta este especialista, el 50% de los pacientes logra la remisión de la enfermedad; sin embargo, al abandonar la medicación la mitad sufre una recaída. "En definitiva, tan sólo entre un 15 y un 25% de los pacientes con hepatitis C crónica tratados con Interferon logran una respuesta sostenida", dice. Ahora, si a los tres meses de tratamiento el paciente no responde hay que suspender la medicación: "En estos pacientes que no responden al Interferon se puede emplear una combinación de Interferon y Rivabirina; aquí la respuesta positiva oscila entre el 40 y el 50% de los pacientes".

Medidas posibles

En tanto la medicina y las distintas ciencias biológicas no consigan dar con una vacuna y un tratamiento que dé respuesta a todos aquellos que contraen la infección por hepatitis C, ¿qué se puede hacer para detener el avance de esta enfermedad? O, mejor, ¿qué han hecho otros países? Las medidas y las políticas sanitarias a implementar son en gran medida coincidentes con la lucha contra el HIV: básicamente, sangre segura y sexo seguro.
"Hay que reducir o eliminar el riesgo de contagio que representa la sangre contaminada y sus derivados, mediante controles serológicos y el empleo de métodos existentes para inactivar el virus en sangre y derivados; evitar los accidentes con sangre y fluidos corporales entre el personal de salud; implementar prácticas de control de infecciones; eliminar actividades de riesgo, como la drogadicción intravenosa o la promiscuidad sexual; utilizar medidas de barrera en las relaciones sexuales (preservativos); evitar los tatuajes; identificar y aconsejar a las personas en riesgo; tratar médicamente a las personas infectadas y, por último, hacer vigilancia epidemiológica de la epidemia de hepatitis C", enumera ROSENTHAL.

Una temible combinación

Dado que el virus de la hepatitis C y el virus del sida comparten similares vías de contagio, es de esperar un elevado índice de coinfección entre los afectados por ambos problemas. Según estadísticas recientes, se estima que casi el 40% de los norteamericanos infectados con HIV -entre 300 y 400 mil personas- también está infectado con el virus de la hepatitis C; incluso en algunos grupos de riesgo para ambas afecciones, como los usuarios de drogas intravenosas, el índice de coinfección hepatitis C-HIV ronda ni más ni menos que el 90%. "Esto se está convirtiendo en un problema realmente grande", señaló a The New York Times Alan FRANCISCUS, director del Programa de Apoyo a los Pacientes con Hepatitis C de San Francisco, Estados Unidos. Antes de la aparición de los inhibidores de la proteasa, muchos pacientes con HIV morían demasiado rápido por enfermedades asociadas a este virus como para siquiera enterarse de que también estaba infectados con el virus de la hepatitis C, un virus que puede tomar años en volverse sintomático. A medida que las tasas de mortalidad han declinado en los países desarrollados, las enfermedades hepáticas asociadas a la hepatitis C se han reposicionado como causa número uno de muerte de pacientes HIV positivos en muchas clínicas de los Estados Unidos. En ellas, casi la mitad de las muertes de los pacientes infectados se debe a un fallo hepático y no a neumonía o alguna otra afección asociada al HIV.

Profesiones de riesgo

"En los Estados Unidos, el virus de la hepatitis C representa el mayor riesgo de infección dentro del medio hospitalario; es mucho más frecuente que el de la hepatitis B o el HIV -comienza diciendo la doctora Janine JAGGER-. Si bien no existe una estadística nacional al respecto, nuestra propia red de investigación (EPINet) estima que se producen entre 200 y 600 casos anuales de contagio de hepatitis C entre los trabajadores de la salud."JAGGER es una especialista en la prevención del contagio accidental de afecciones entre el personal hospitalario; ha participado de la elaboración de la "Needlestick Safety and Prevention Act", normativa suscripta en noviembre de 2000 por el ex presidente de los Estados Unidos Bill Clinton, que obliga a las instituciones médicas de ese país a proveer a sus trabajadores de dispositivos como las jeringas o catéteres de aguja retráctil que impiden accidentes cortopunzantes."Una enfermera se pincha, en promedio, una vez cada cinco años con una aguja -explica JAGGER; entre el 5 y el 7% de los pinchazos está contaminado con el virus de la hepatitis C. Y si bien en los Estados Unidos tenemos tratamientos disponibles, éstos no necesariamente lo están en todos los países y, si están, son muy caros. Tenemos casos documentados de contagios de hepatitis C en personal hospitalario que muestran que el costo del tratamiento ronda los 600.000 dólares; eso si el paciente no necesita un trasplante hepático, en ese caso el costo asciende a un millón de dólares."¿Quiénes son los profesionales de la salud que están más expuestos? "Los técnicos de laboratorio que deben extraer sangre y los médicos o enfermeras que deben insertar catéteres intravenosos -responde-; también están en alto riesgo los que manipulan tubos capilares de vidrio que contienen sangre, éstos se rompen fácilmente y cuando abren una herida causan un sangrado muy intenso". Un capítulo aparte son los cirujanos: "Se estima que los cirujanos cardíacos se pinchan, en promedio, entre cuatro y cinco veces por operación, principalmente al realizar suturas. Lo que no saben es que la mayoría de las veces (los vasos sanguíneos son una excepción) no es necesario que estas agujas tengan filo porque los tejidos internos son muy poco densos y se pueden atravesar con una aguja sin filo".

La calidad de la sangre

Según el doctor Oscar TORRES, secretario científico de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunología, en la Argentina la escasez de donantes voluntarios y altruistas que donen en forma rutinaria y altruista atenta contra la calidad de la sangre. Como se lee en la nota central, este fluido vital es el principal elemento de contagio del virus de la hepatitis C. "Si bien en el país se evalúa a cada unidad de sangre para transfundir en busca de anticuerpos que revelen la presencia del virus de la hepatitis C -dice TORRES-, lamentablemente esta infección tiene un período de ventana de 90 días durante los cuales una persona infectada puede donar sangre y contagiar el virus. Si bien existe un método (llamado anticore) más sensible para detectar el virus de la hepatitis C, que permite reducir sensiblemente este período de ventana (y con ello reducir el riesgo de transmitir la enfermedad a través de una transfusión de sangre o de sus derivados), su utilización no es obligatoria por ley. El anticore se utiliza sólo en algunas instituciones médicas del país; nosotros, desde la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología, aconsejamos su uso en forma rutinaria."